Život na hrane medzi hyperglykémiou a hypoglykémiou

Napísal 

Predstavte si povrazochodca, ktorý sa snaží udržať rovnováhu na tenkom lane, aby nespadol do priepasti ani z jednej, ani z druhej strany. Tak vyzerá život diabetika – lano sú jeho glykémie a dve priepasti, do ktorých mu ustavične hrozí pád, sú hyperglykémia a hypoglykémia. Balans na lane, tento názorný obraz bol zvolený ako symbolika života s diagnózou diabetes mellitus pre tohtoročnú novembrovú akciu Žijeme na hrane.

Diabetes mellitus charakterizuje chronická hyperglykémia, ktorá je dôsledkom defektu sekrécie inzulínu, účinku inzulínu, alebo oboch defektov súčasne. Pre tieto poruchy bunky nie sú schopné glukózu adekvátne spracovať a využiť ako zdroj energie.

Hodnoty glykémie u zdravého človeka: nalačno v rozmedzí 3,3 – 5,5  mmol/l, po jedle do 7,8 mmol/l.
Hodnoty glykémie pri diabete: nalačno > 7,0  mmol/l; alebo dve hodiny po jedle, alebo kedykoľvek v priebehu dňa > 11,1 mmol/l
Cieľom liečby diabetu je priblížiť sa k hodnotám glykémií zdravého človeka. Ďalším ukazovateľom správnej liečby cukrovky je glykovaný hemoglobín (HbA1c). Jeho hodnota poukazuje na priemernú hodnotu glykémií v období 3 – 4 mesiace pred vyšetrením. Vyšetrenie hladiny glykovaného hemoglobínu je najefektívnejšia kontrola diabetu. Cieľová hodnota pre pacientov s diabetom je 6,5 až 7 %. Ak pacient dosiahne takúto hodnotu, jeho cukrovka je dobre kompenzovaná, diabetes je správne liečený a má nižšie riziko komplikácií cukrovky než pacienti s vyššími hodnotami.

Hladina cukru v krvi závisí od mnohých faktorov, s ktorými sa pacient denne stretáva: množstvo a charakter prijatej potravy * fyzická aktivita a námaha * stres * náhle vzniknuté situácie bežného života (cestovanie, oslavy, tráviace problémy, virózy a iné bežné ochorenia) * prirodzené výkyvy počas dňa * a v nezanedbateľnej miere chyby v liečbe. Správna liečba u diabetika udržiava glykémiu v určitom rozmedzí (v norme alebo mierne nad normou) a on obvykle nepociťuje žiadne ťažkosti. Môže však dôjsť aj k náhlemu veľmi výraznému zvýšeniu glykémie, čo navodí stav, na ktorý organizmus reaguje veľmi výrazne a ktorý môže viesť k rozvoju akútnych život ohrozujúcich komplikácií známych pod označením diabetická kóma.

Telo si pamätá históriu glykémií

Hyperglykémia (vysoká glykémia) nebolí, ide však o vážny stav z dlhodobého hľadiska, ktorý vedie k vzniku tzv. neskorých komplikácií diabetu. Je dokázané, že u pacientov s DM 2 narastá riziko kardiovaskulárnych chorôb dvoj- až štvornásobne v porovnaní s nediabetickou populáciou. Na vine sú zmeny na cievach spôsobené práve hyperglykémiou. Postihujú mužov i ženy s diabetom rovnako, vznikajú v mladšom veku a rýchlejšie než u nediabetikov. Hyperglykémia je jednoznačne rizikovým faktorom úmrtnosti na srdcovocievne ochorenia.

Zničujúci vplyv hyperglykémie na cievnu stenu sa rozvíja postupne a udržanie glykémií v správnych medziach teda znižuje riziko kardiovaskulárnych komplikácií. V našom tele pravdepodobne existuje tzv. "glykemická pamäť". Znamená to, že sa v organizme prejavia dlhodobo udržiavané správne glykémie či naopak negatívny vplyv dlhodobej glykémie až s určitým časovým odstupom. Telo si „pamätá” svoju históriu hodnôt cukru v krvi a podľa toho sa správa – komplikácie buď vzniknú alebo nie. Dôsledná liečba cukrovky v jej začiatkoch, keď diabetik ešte nemá žiadne komplikácie a cíti sa dobre, zásadne ovplyvňuje jeho prognózu a rozvoj ochorenia.

Ako sa teda dá hyperglykémii zabrániť? Vždy záleží na prístupe samotného pacienta i jeho ošetrujúceho lekára. Ak má byť liečba hyperglykémie účinná: musí byť komplexná * musí zachovávať individuálny prístup k pacientovi, každý človek je jedinečný * musí dosiahnuť cieľové hodnoty glykémie a trvalo ich udržať * musia sa odstrániť alebo aspoň znížiť všetky ovplyvniteľné rizikové faktory * musia sa dosiahnuť cieľové hodnoty glykémie nalačno, po jedle, tzv. glykovaného hemoglobínu a úplne odstrániť alebo minimalizovať hypoglykémie * diabetik musí znížiť nadváhu či obezitu * dodržiavať diétne opatrenia a pravidelnú vhodnú pohybovú aktivitu * prestať fajčiť * musí dosiahnuť cieľové hodnoty krvného tlaku a cieľové hodnoty všetkých krvných tukov – celkového cholesterolu, triglyceridov, HDL a LDL cholesterol * musí pravidelne užívať odporúčané lieky * diabetik a jeho odborný lekár musia aktívne spolupracovať, čo zahŕňa pravidelné kontroly a správne využitie možnosti selfmonitoringu.

Hyperglykémia – príčiny a klinické príznaky

Hyperglykémia je vysoká hladina glukózy (cukru) v krvi. Jej najčastejšou príčinou je stav, pri ktorom bunky nie sú schopné pre nedostatok inzulínu či inzulínovú rezistenciu glukózu spracovať a využiť ako zdroj energie. Vysoká koncentrácia glukózy v krvi poškodzuje steny ciev, spojivové tkanivo a v konečnom dôsledku spôsobuje všetky chronické komplikácie diabetu – poškodenie očí, obličiek, nervov, srdca a aj obávanú diabetickú nohu.

Zdravým ľuďom enzýmy rozkladajú zložité cukry z potravy na jednoduché cukry a tie sa vstrebávajú do zažívacieho traktu. Glukóza potom vstupuje do krvného obehu a prichádza do podžalúdkovej žľazy (pankreasu), kde beta-bunky uvoľňujú do krvi inzulín. Inzulín priamo znižuje hladinu krvnej glukózy a umožňuje jej vstup do buniek. Podporuje premenu glukózy na glykogén (“skladovaciu podobu” glukózy) a jeho ukladanie vo svaloch a pečeni. Blokuje tiež rozkladanie bielkovín a tukov v tkanivách. V prípade nedostatku inzulínu alebo zníženej citlivosti organizmu na pôsobenie inzulínu pri diabete sa hladina cukru v krvi zvyšuje a tento stav sa volá hyperglykémia.

Hyperglykémia môže vzniknúť z jednoduchých príčin, ako sú nadmerná konzumácia jedla, nadmerné pitie sladených nápojov, nedostatočná fyzická aktivita, neprimerané užívanie liekov, ochorenie alebo stres. Najlepším spôsobom, ako zistiť hyperglykémiu, je stanoviť hodnotu glykémie v krvi.

Príznakmi príliš vysokého množstva cukru v krvi sú najmä: časté močenie (polyúria), obličky strácajú schopnosť vstrebávať veľké množstvá glukózy prítomnej v moči, pacient stráca dôležité elektrolyty v dôsledku nadmerného močenia * hypotenzia, tachykardia * zvýšený pocit smädu (polydipsia), ak pacient nevypije dostatočné množstvo tekutín, vzniká rýchle odvodnenie (dehydratácia) * únava, fyzická slabosť * poruchy ostrosti zraku * neschopnosť sústrediť sa a pokles pracovnej výkonnosti * zvýšené potenie, tras a závraty * zrýchlený srdcový tep

Mierne vzostupy glykémie sú u pacienta s diabetom pomerne časté a dajú sa korigovať úpravou liečby, stravy a pohybu. Ak sa dostatočne a včas nereaguje, príznaky sa prehlbujú a rozvíja sa stav označovaný ako diabetická ketoacidóza, ktorý sa vyznačuje rôznymi stupňami porúch vedomia. Pacient nakoniec upadne do kómy, pri progresii alebo nezvládnutí stavu liečbou dochádza k rozvratu vnútorného prostredia, ktorý môže skončiť smrťou. Tento stav si vyžaduje rýchlu odbornú lekársku pomoc a hospitalizáciu. Neodkladne volajte záchranku!

Druhá strana mince - hypoglykémia

Cieľom liečby diabetu je, ako sme už povedali, znížiť vysokú glykémiu tak, aby sa čo najviac priblížila hodnotám zdravého človeka. Čím viac sa však snažíme priblížiť k normálnym hodnotám, tým viac hrozí, že sa glykémia zníži až priveľa a dostaneme sa do hypoglykémie. Hypoglykémia vzniká vtedy, ak glukóza klesne pod spodnú hranicu 3,3 mmol/l. Za klasickú definíciu nízkej hladiny glukózy v krvi sa považuje: prítomnosť príznakov hypoglykémie * nízka hladina cukru v krvi * vymiznutie prejavov hypoglykémie po podaní glukózy.

Varovné príznaky ľahšej hypoglykémie: pocit hladu * jemný tras * úzkosť * potenie * pocit tepla * zrýchlená činnosť srdca, tachykardia * vzostup tlaku krvi. Pri ťažšej hypoglykémii pod 2,8 mmol/l vznikajú neuroglykopenické symptómy, keďže sa už narušujú funkcie mozgu. Nedostatok glukózy v centrálnom nervovom systéme spôsobuje: * bolesti hlavy * zhoršenie zraku, dvojité videnie * poruchy reči * kŕče, obrny, závraty * slabosť, ospalosť * zmätenosť, * podráždenie * nezvyčajné správanie * povahové zmeny * zmeny nálady, depresiu, eufóriu, poruchy myslenia.

Za závažnú hypoglykémiu sa považuje hladina pod 2,5 mmol/l. Definuje sa ako stav, pri ktorom si už diabetik nevie pomôcť sám a potrebuje pomoc inej osoby.

Príznaky ľahkej hypoglykémie diabetik rozpozná a môže ju samostatne zvládnuť. Máva ju väčšina inzulínom liečených diabetikov, pri intenzifikovanej inzulínovej liečbe sa vyskytuje častejšie. Príznaky bývajú premenlivé a majú individuálny vývoj. Okrem klasických príznakov pociťujú niektorí diabetici úzkosť, zmeny nálady, zvýšenú aktivitu, unáhlenosť a rozrušenie. Diabetici 1. typu mávajú hypoglykémie najmä v noci – tzv. tiché hypoglykémie. Prejavujú sa intenzívnymi snami, nočnými morami, raňajšími bolesťami hlavy, nepokojným spánkom, chronickou únavou, depresiami, nočným potením.

Klinické príznaky hypoglykémie sa môžu vyvinúť veľmi rýchlo a vyžadujú okamžitú liečbu.

Primeraná hladina cukru v krvi je dôležitá pre normálnu funkciu mozgu. Pri hypoglykémii sa znižuje metabolická aktivita mozgu, čo sa môže prejaviť rôznymi neurologickými, psychiatrickými alebo nešpecifickými príznakmi. Spôsobuje pokles koncentrácie, intelektových schopností a poruchy pamäte. Deti vtedy v škole horšie prospievajú. Vodiči, pozor na rýchly nástup hypoglykémie, ak ste za volantom auta!

Opakované hypoglykémie môžu viesť k vážnym poruchám činnosti mozgu, pretože glukóza je pre nervovú bunku základným zdrojom energie. Nezvratné poškodenia mozgu sa najčastejšie prejavujú zhoršeným chápaním a vnímaním myšlienok, zmenami nálad a poruchami koordinácie. Neliečená hypoglykémia môže vyústiť do poruchy vedomia, hypoglykemickej kómy a smrti. Veľmi dôležité je jej rýchle rozpoznanie a liečba, ktorej cieľom je rýchla obnova normálnej hladiny krvného cukru. Kóma je stav hlbokého bezvedomia. V ťažších prípadoch postihnutý nereaguje ani na bolestivé podnety. Opakované hypoglykemické kómy môžu spôsobiť trvalé poškodenie mozgu, ako prvá sa poškodzuje mozgová kôra. Hypoglykemickú kómu často sprevádzajú aj kŕče. Tento závažný stav sa v 3 – 10 % môže končiť smrťou. Hypoglykémia priamo ohrozuje pacienta na živote. Pripisujú sa jej 2 – 4 % úmrtí u diabetikov, podieľa sa aj na zvýšenej úmrtnosti pri kardiovaskulárnych a akútnych ochoreniach, ako IM, CMP, sepsa, encefalopatia, kognitívna dysfunkcia. Diabetika v hype ležiaceho na ulici ľudia často prekračujú, lebo si myslia, že je opitý. Sedem percent diabetikov končí na pohotovosti pre zmeny mentálneho stavu. Občas sa až na psychiatrii zistí, že jeho zmätenosť zapríčinila nízka hladina cukru v krvi. Prejavy hypoglykémie môžu pripomínať psychózu, či spoločensky a morálne neprijateľný spôsob správania sa. Môžu zhoršovať partnerské, rodinné a spoločenské vzťahy. Obmedzujú pracovné zaradenie, znižujú ekonomické možnosti pacienta. Zvyšujú náklady na liečbu, treba častejšie volať rýchlu zdravotnú pomoc a pacienta hospitalizovať.

Príčiny hypoglykémie u diabetikov: chybná dávka inzulínu a perorálnych antidiabetík, veľké množstvo, nesprávne časovanie, nesprávny typ liečiva. * hladovanie, vynechanie večerného jedla, nízky alebo oneskorený príjem sacharidov po podaní liečiv * náhla neprimerane intenzívna alebo dlhotrvajúca fyzická záťaž * pobyt v extrémne teplom prostredí, ktoré zrýchľuje účinok inzulínu (na slnku, v saune) * užívanie liekov, ktoré zvyšujú účinok inzulínu alebo perorálnych antidiabetík (nesterodiné antireumatiká, beta-blokátory a podobne) * konzumácia alkoholu, znižuje sa vlastná produkcia glukózy

Prvá pomoc pacientovi v hypoglykémii, ktorý je pri vedomí

Hypoglykémiu je potrebné riešiť ihneď. Pri objavení prvých príznakov zmerajte hladinu cukru v krvi glukomerom. Pri ľahkej hypoglykémii treba ihneď podať rýchlo vstrebateľné sacharidy, najlepšie v roztoku (sirup, ovocné šťavy). Ak príznaky do 10 až 15 minút neustupujú, znovu zmerajte glykémiu a opakovane podávajte rýchlo vstrebateľné sacharidy. Po zlepšení treba zjesť 10 – 20 gramov pomaly vstrebateľných sacharidov (napríklad chlieb), aby ste predišli návratu hypoglykémie. Aj pri nočnej hypoglykémii treba mať poruke rýchlo účinkujúci cukor.

Tabuľka pomoci pri ľahkej hypoglykémii



Liečba ťažkej hypoglykémie u pacienta v bezvedomí



Pri ťažkej hypoglykémii, ak je pacient v bezvedomí, je potrebné aplikovať glukagón do svalu (0,5 mg deťom do 5 rokov, 1 mg starším). Efekt sa dostaví do 15 minút. Volajte lekára, ktorý aplikuje roztok 40 % glukózy do žily. Po aplikácii glukagónu môže pacient zvracať. Najlepšie je diabetika s ťažkou hypoglykémiou dopraviť do nemocnice, kde ho ďalej liečia infúznou liečbou. Glukagón je hormón, ktorý vedie k rýchlemu vzostupu hladiny cukru v krvi a mal by ho pri sebe nosiť každý diabetik liečený inzulínom.

Po dosiahnutí stabilizácie glykémie vždy treba kontaktovať diabetológa, informovať ho a poradiť sa o ďalších opatreniach.

Základom prevencie hypoglykémie je: spolupráca pacienta s lekárom, pacient by mal poznať vzťah stravy, fyzickej aktivity a podávania liečby * selfmonitoring glykémií * každý diabetik liečený inzulínom by mal mať pri sebe rýchlo vstrebateľný sacharid (hroznový cukor, prirodzene sladený nápoj, stolový cukor) * prispôsobenie liečby záťažovým situáciám ako vracanie a hnačky * úprava dávok inzulínu pri fyzickej aktivite, diabetik musí byť poučený o úprave dávok inzulínu pred záťažou, nutný je monitoring glykémií pred cvičením i po ňom, nemal by cvičiť pri glykémii pod 5 mmol/l a nad 15 mmol/l * pri opakovaných glykémiách je nutné upraviť inzulínový režim, prípadne znížiť dávku liekov na cukrovku

Kam až môže viesť strach z hypoglykémie

Podľa odhadu lekárov je skutočný výskyt hypoglykémie podstatne vyšší než sa predpokladá z bežného selfomonitoringu pacientov. Hypoglykémia bola v prieskumoch častým dôvodom pre hospitalizáciu najmä starších pacientov s DM 2. Ťažká hypoglykémia sa tiež spája s výskytom závažných kardiovaskulárnych príhod a úmrtiami na infarkt a cievnu mozgovú príhodu. U diabetikov 2. typu sa vyskytuje v priemere jedna epizóda ťažšej hypoglykémie za päť rokov. Výskyt hypoglykémie sa líši podľa druhu liečby. Hypoglykémia postihuje 22 % pacientov liečených bazálnym inzulínom a asi 33 % diabetikov, ktorí sú liečení inzulínom a liekmi. Riziko vzniku ťažkej hypoglykémie sa zvyšuje s počtom prekonaných hypoglykémií a dĺžkou liečby inzulínom.

Hypoglykémia patrí medzi najčastejšie dôvody prerušenia inzulínovej liečby na Slovensku. Výskyt hypoglykémie podľa medzinárodných prieskumov súvisí s nedodržaním liečby a dokonca s prerušením inzulínovej liečby. Pacienti často udávali vynechanie dávok, nedodržanie času podania a zníženie dávky inzulínu. Strach z hypoglykémie bol častým dôvodom úmyselných nepravidelností pri podaní inzulínu. Tento dôvod uviedlo až 44 % pacientov, ktorí vynechali dávku a 51 % pacientov, ktorí si sami znížili dávku inzulínu. Až 22 % lekárov uviedlo, že pacienti označujú hypoglykémiu alebo strach z hypoglykémie ako dôvod na prerušenie inzulínovej liečby. Mnohí z nich ju prerušia už počas prvého roku liečby. Až 88 % lekárov pritom uviedlo, že u mnohých pacientov sa tak nedosahuje adekvátna kontrola glykémie. Až jedna tretina pacientov mala obavy z hypoglykémie a podobná časť pacientov udávala vedomé udržiavanie zvýšenej hladiny krvného cukru, aby predišli hypoglykémii. Strach z hypoglykemickej príhody môže teda viesť k zhoršeniu kontroly glykémie. Pacienti sú kvôli tomuto strachu menej ochotní spolupracovať na intenzívnej liečbe, zhoršuje sa dodržiavanie diétnych opatrení aj správnosť a presnosť užívania liekov. Hypoglykémia sa tak paradoxne stáva rizikovým faktorom rozvoja neskorých chronických komplikácii diabetu spôsobených častou hyperglykémiou, teda vysokými hladinami cukru v krvi.

Ak sú pacientove glykémie príliš vysoké alebo príliš nízke, v spolupráci s lekárom je vhodné: urobiť rozbor príčin hyperglykémií a hypoglykémií * upraviť jedálny lístok a/alebo fyzickú aktivitu * porozprávať sa o úprave liečby, nové typy inzulínov - inzulínové analógy znižujú riziko hypoglykémií * informovať sa, čo vysoké a nízke glykémie znamenajú pre jeho zdravotný stav a v akom prípade sa má obrátiť na pohotovosť.

Ako sa nedostať na hranu? Desatoro diabetika

 1. Akceptovať ochorenie, neskrývať sa pred ním
 2. Vedieť o diabete čo najviac. Ale pozor, vyhýbať sa pofidérnym zdrojom informácií!
 3. Stotožniť sa s pravidlami zdravého životného štýlu a viesť k jeho zásadám aj rodinu
 4. Stanoviť si ciele (v liečbe aj v živote)
 5. Spolupracovať s lekárom (dodržiavať liečbu a iné odporúčania)
 6. Neexperimentovať, nepodliehať reklamným trikom
 7. Nespoliehať sa, že ochorenie nebolí, čas pracuje proti nám
 8. Poznať hodnoty svojich glykémií, realizovať selfmonitoring, vedieť ho interpretovať a reagovať naň, identifikovať chyby a predchádzať im
 9. Byť vždy pripravený na možné komplikácie, ako je hypoglykémia
10. Snažiť sa hľadať v ochorení aj to pozitívne – diagnóza diabetu môže znamenať začiatok zdravšieho životného štýlu

© Doc. MUDr. Emil Martinka, PhD. a agentúra Accelerate, projekt Žijeme na hrane, viac o akciách a termínoch nájdete: Život na hrane a Dia dni v lekárňach

 

Posledná úprava 04.11.2017
Doc. MUDr. Emil Martinka, PhD.

Doc. MUDr. Emil Martinka, PhD., predseda Slovenskej diabetologickej spoločnosti a primár Národného diabetologického centra v Národnom endokrinologickom a diabetologickom ústave v Ľubochni