Celiakia a bezlepková diéta

Napísala 

Každý novodiagnostikovaný pacient s celiakiou sa pýta, ako sa bude stravovať. Obavy nemusíte mať, stačí dodržiavať niekoľko pravidiel a život môže byť kvalitný aj s bezlepkovou diétou (z prednášky výživovej poradkyne Ing. Jarmily Kabátovej na Dni celiakie v Bratislave).

Diagnostika sa skvalitňuje, sortiment bezlepkových výrobkov sa rozširuje. Pacienti s overenou diagnózou majú k dispozícii na lekársky predpis 37 bezlepkových výrobkov, ktoré sú čiastočne hradené zo zdravotného poistenia. To znižuje finančnú náročnosť bezlepkovej diéty, ktorá jediná celiakiu lieči.

Epidemiológia ochorenia

Definícia celiakie: „Imunologicky sprostredkovaná enteropatia s precitlivelosťou na lepok u geneticky vnímaných jedincov.“ Celiakia je autoimunitné, geneticky podmienené ochorenie tenkého čreva, pri ktorom organizmus bojuje proti sebe samému tvorbou protilátok. Hlavným spúšťačom ochorenia je lepok, alebo glutén nachádzajúci sa v obilninách a vo všetkých potravinách z nich vyrobených.

Celiakia postihuje predovšetkým:

-          obyvateľstvo s európskym etnickým pôvodom

-          častejšie sa vyskytuje u belochov, u černochov a žltej rasy vôbec

-          častejšie sa vyskytuje u žien

-          prevalencia (výskyt) vo svete viac ako 1 % populácie (1:200 – 1:250), na Slovensku 1:401 (k januáru 2012 bolo 14 500 diagnostikovaných pacientov)

Celiakia bola kedysi považovaná za ochorenie detí. Dnes sa však už čoraz častejšie diagnostikuje vo veku nad 30 - 40 rokov a ničím výnimočným nie sú ani pacienti, ktorým je zistená v dôchodkovom veku. Títo ľudia mali po celý život ťažkosti, po príčine ktorých sa roky bezvýsledne pátralo. Teraz je diagnostika na Slovensku na vysokej úrovni a keď aj starší človek prejde na bezlepkovú diétu, jeho dlhoročné ťažkosti postupne vymiznú.

Podstata vzniku ochorenia

Trošku zložitejšie formulácie, ale to len preto, aby ste vedeli, ako sa odborným jazykom popisuje to, čo vám presne je. Ide o pôsobenie lepku na črevnú sliznicu u geneticky determinovaných jedincov, čiže u ľudí, ktorí majú určitú genetickú predispozíciu v podobe antigénov HLA DQ2 a DQ8. Toxicita lepku spočíva v štruktúre jeho peptidov, ktoré prenikajú cez medzibunkové spojenia tenkého čreva, čím sa zväčšuje permeabilnosť črevnej sliznice a to vedie k poškodeniu, k atrofii klkov a prehlbovaniu krýpt. Toto všetko spôsobí nahromadenie zápalových buniek a tým pádom aj aktiváciu mechanizmov imunitného systému. Zo slizničných fibroblastov sa uvoľňuje intracelulárny enzým - tkanivová transglutamináza (tTG), čo vyvoláva tvorbu autoprotilátok (anti tTG) IgA, IgG. Ich hladina sa zisťuje buď v rámci prvého stupňa diagnostiky celiakie, alebo pri kontrolných odberoch už diagnostikovaných pacientov.

1. STUPEŇ DIAGNOSTIKY– klinické príznaky

Keďže každý človek je individuálny, aj prejavy celiakie sú u každého rôzne. Typickými príznakmi sú prejavy tráviaceho traktu, vyskytujúce sa väčšinou u detí, napríklad:

-          bolesti brucha,

-          kŕče,

-          hnačka, alebo naopak zápcha,

-          slabosť,

-          úbytok hmotnosti a poruchy rastu,

-          nafúknuté brucho

S prejavmi, ktoré nesúvisia s tráviacim traktom sa čoraz častejšie stretávame u dospelých – sem patrí:

-          vyčerpanosť,

-          únava,

-          psychické ťažkosti,

-          neurologické poruchy,

-          kožné prejavy - Dermatitis herpetiformis during

-          anémia v dôsledku poruchy vstrebávania železa v tenkom čreve

-          bolesti kĺbov

-          osteoporóza v dôsledku poruchy vstrebávania vápniku v tenkom čreve

-          nedostatok vitamínov a minerálnych látok

Celiakia môže byť aj skrytá, pacient nemá žiadne ťažkosti, cíti sa byť zdravý, no lepok napriek tomu sliznicu poškodzuje, čo sa skôr či neskôr prejaví negatívne. Takýmto pacientom je celiakia diagnostikovaná väčšinou náhodne, pri inom vyšetrení, napríklad u imunoalergológa.

Ako už bolo spomenuté, ide o autoimunitné ochorenie. Autoimunitné ochorenia majú tendenciu navzájom sa spájať. Celiakia sa často spája s diabetom mellitus I. typu (cukrovka), s autoimunitnou thyreoitídou (ochorenie štítnej žľazy), s juvenilnou artritídou, prípadne s genetickými ochoreniami ako Downov, Turnerov alebo Williamsov syndrom. Pacient s týmito ochoreniami by mal byť vyšetrený aj na celiakiu.

2. STUPEŇ – pozitivita sérologických markerov

Pri tomto vyšetrení sa pacientovi zoberie vzorka krvi a tá sa vyšetrí na prítomnosť špecifických protilátok na lepok. Ak je zistená zvýšená hladina protilátok, pacient musí byť poslaný ku gastroenterológovi, ktorý vykoná enterobiopsiu.

3. STUPEŇ – Enterobiopsia

Základné vyšetrenie pre diagnostiku celiakie. Bez pozitívnej biopsie nemôže byť pacientovi toto ochorenie diagnostikované a pacient nemôže byť nastavený na liečbu, ktorou je celoživotné prísne dodržiavanie bezlepkovej diéty. Enterobiopsiu vždy vykonáva odborník, gastroenterológ. Ľudia toto vyšetrenie, ktorým je pacientovi odobratá vzorka sliznice tenkého čreva, volajú ľudovo „hadička“. Vzorka sa posiela na histologickú analýzu. Keď je pozitívna, ochorenie je diagnostikované.

4. STUPEŇ – zreteľná odpoveď na bezlepkovú diétu

Posledným stupňom diagnostiky je pozitívna odpoveď pacienta na bezlepkovú diétu. To znamená, že sa pacientovi pri dodržiavaní bezlepkovej diéty začína zdravotný stav zlepšovať a dochádza k vymiznutiu všetkých príznakov.

Liečba celiakie

Zatiaľ jedinou možnou liečbou celiakie je celoživotná prísna bezlepková diéta. Je naozaj dôležité, aby pacient vynechal všetky potraviny a jedlá obsahujúce lepok a nerobil vedome či nevedome chyby. Nedodržiavanie bezlepkovej diéty, respektíve nediagnostikovaná celiakia môže mať v neskoršom veku fatálne následky, ktoré sa prejavia ako onkologické ochorenie niektorej časti tráviaceho traktu.

Čo je to lepok, tento základný faktor spúšťajúci celiakiu? Je to špecifická vo vode nerozpustná zmes obilných bielkovín nachádzajúca sa v povrchových vrstvách obilných zŕn. Lepok nemá nejakú výnimočnú nutričnú hodnotu, čo znamená, že pacientom na bezlepkovej diéte nič nechýba. Bezlepková strava je plnohodnotná, dokonca z pohľadu nutricionistu by som povedala aj zdravšia ako strava ľudí, ktorí celiakiu nemajú.

Lepok má význam len kvôli jeho pekárenským vlastnostiam. Funguje ako emulgátor, prepožičiava cestu také vlastnosti ako priľnatosť, pružnosť,  gumovitosť, pri kysnutí vytvára pružnú 3D sieť vyplnenú bublinami plynu. Cesto sa teda vďaka lepku ľahšie spracováva, ľahšie vykysne, je mäkké, pružné a súdržné. Preto lepkové výrobky niekomu viac chutia, ale predovšetkým ľahšie získavajú požadovaný tvar a s takýmto cestom sa aj ľahšie pracuje. Dnes však už poznáme rôzne „grify“ a pomôcky a aj z bezlepkovej múky vieme upiecť vynikajúci chlebík, žemle, koláče a iné výrobky.

ZAKÁZANÉ obilniny, ktoré obsahujú lepok - pšenica, jačmeň, raž, ovos, špalda, kamut, triticale a všetky výrobky z nich vyrobené.

NEBEZPEČNÉ potraviny, ktoré by mohli obsahovať lepok ako prísadu, alebo prídavnú látku, hotové jedlá, údeniny, sójové omáčky, zmrzlina a mnoho iných. Pri nákupe v potravinách a dokonca aj v drogérii či lekárni treba teda vždy pozorne čítať zloženie výrobkov, ktoré si kupujeme! Lepok sa totiž naozaj nachádza aj tam, kde by sme to nikdy nečakali – napríklad na rube poštových známok, v rúžoch, krémoch, v niektorých liekoch, stopové množstvá môžu byť aj v niektorých zubných pastách. Preto je neustále potrebné čítať zoznam prísad na obale! Pozor teda aj na kozmetiku či zubné pasty. Ak výrobok obsahuje lepok, musí to byť na obale označené. Dávajte pozor aj na vety typu: „vyrobené v závode, kde sa spracováva pšenica“, „môže obsahovať stopy lepku“. Takéto výrobky nekupujeme a nepoužívame pri príprave bezlepkových jedál. Etikety treba čítať stále, aj na overených potravinách, lebo výrobca môže zmeniť receptúru.

Vylúčime aj všetky potraviny, pri ktorých nie je zrejmé, že sa tam lepok nenachádza. Najčastejším problémom je  modifikovaný škrob. Ak na obale nie je uvedené o aký druh škrobu ide, teda či o pšeničný, ktorý je v prípade bezlepkovej diéty zakázaný, alebo o kukuričný či zemiakový, ktoré sú povolené, takýto výrobok nekupujeme. Môžeme sa skontaktovať s výrobcom a údaje si overiť, prípadne sa poradiť v najbližšom občianskom združení celiatikov, kde nám poskytnú množstvo praktických rád.

Čo sa týka glutamanu sodného, v literatúre nájdete rôzne názory. Ja odporúčam vylúčiť ho zo stravy. Už samotný názov predsa svedčí o tom, že sa glutén vo výrobku nachádza. A glutaman sodný nie je pre náš život vôbec dôležitý, naopak, vo veľkom množstve môže byť toxický (možno ste už zachytili informácie o syndróme čínskych reštaurácií).

Na každom výrobku by malo byť napísané jeho presné zloženie, zoznam prísad a telefónne číslo na výrobcu či dovozcu, ktorý má spoľahlivo informovať, či vo výrobnom procese nebol použitý glutén ani v minimálnom množstve. Aj v reštauráciách by jedlá pre bezlepkovú diétu mali byť osobitne vyznačené a mala by byť vyznačená aj prítomnosť ďalších alergénov v ponúkaných jedlách. Okrem potravín zo zakázaných druhov obilnín existuje totiž aj rad potravín, ktoré lepok obsahujú, no jeho prítomnosť v potravine nie je zrejmá. Sú to prídavné/aditívne látky, tzv. éčka, ktoré obsahujú stopy lepku: 150, 620, 621, 622, 623, 624, 625, 965, 1100, 1400, 1401, 1402, 1403, 1404, 1405, 1410, 1412, 1413, 1414, 1420, 1421, 1422, 1440, 1442 a 1450.


Prirodzene bezlepkové suroviny/potraviny

* kukurica, ryža, zemiaky, pohánka, strukoviny, proso, amarant, quinoa
* tef (milička habešská), tapioka, gaštany
* mlieko – pozor na niektoré mliečne výrobky, ako sú jogurty s cereáliami.
* mäso – pozor na mäsové výrobky a na bielkovinové náhrady mäsa
* ryby, vajcia, tuky, margaríny a rastlinné oleje,
* ovocie a zelenina – pozor na mrazenú zeleninu (niektorá býva pomúčená) a na detské výživy (niektoré druhy môžu lepok obsahovať)
* semená a orechy: olivy, ľanové, tekvicové, slnečnicové, všetky druhy orechov
* sladidlá: cukor (kryštálový), med, umelé sladidlá, javorový sirup, trstinová melasa, trstinový hnedý cukor. Pozor na práškový cukor, do ktorého výrobcovia často pridávajú škrob, aby zabránil hrudkovateniu (riešením je zomlieť si kryštálový cukor)
* koreniny jednodruhové, čerstvé bylinky. Pozor na koreniace zmesi (grilovacia zmes, zmes na pečené kurča), ktoré môžu byť tiež obohatené o glutaman sodný
* prášok do pečiva (treba čítať zloženie!)
* kvasnice (treba čítať zloženie!)
* nápoje: minerálne vody, čaje (niektoré bylinkové čaje môžu obsahovať jačmeň!), ovocné a zeleninové šťavy (okrem tých, ktoré sú obohatené o obilnú vlákninu!), káva (instantné kávy 3v1 môžu obsahovať lepok, aj káva z automatu ho môže obsahovať), destiláty (destiláciou sa odstraňuje lepok, ale pozor na destiláty, do ktorých sa môže lepok pridávať po destilácii), víno. Existujú značky piva, ktoré obsahujú menšie množstvu lepku, a sú teda menej nebezpečné, ako pivo všeobecne.


Špeciálne bezlepkové výrobky

Sú označené heslom „bezlepkové“, respektíve symbolom prečiarknutého klasu, čo zaručuje, že je výrobok bezlepkový a jeho zloženie zodpovedá platnému zákonnému nariadeniu. Takéto výrobky sú dostupné v lekárni na lekársky predpis, alebo bez neho v špecializovaných predajniach, v DM drogériách, v niektorých maloobchodných a veľkoobchodných sieťach a v súčasnosti si ich môžeme kúpiť aj cez internet.

Slovenská republika je jediná krajina EÚ, kde je možné kupovať bezlepkové potraviny na lekársky predpis v lekárni. Sú čiastočne hradené zo zdravotného poistenia. Pacient si môže vybrať z 37 výrobkov, za ktoré nemusí platiť plnú sumu. Aktuálny zoznam a limity na množstvo nájdete na webovej stránke Ministerstva zdravotníctva SR.

Sortiment výrobkov pre celiakiu sa neustále sa rozširuje. K dispozícii sú bezlepkové múky, zmesi na prípravu knedlí, palaciniek, koláčov, cestoviny, špagety, hotové chleby a pečivá, kukuričné placky, cereálie a rôzne druhy keksov a sušienok, čo ocenia najmä deti. Aj senzorické vlastnosti sa zlepšujú, pri väčšine výrobkov nezistíte, že ide o výrobok bezlepkový, pretože chutia vynikajúco.

Pravidlá bezlepkovej diéty

* eliminovať všetky potraviny obsahujúce lepok – pšenica, jačmeň, raž, ovos a všetky výrobky z nich, ako múka, krúpy, vločky, bežné pečivo, chlieb, vrátane ďalších potravín, ktoré by mohli aj v stopových množstvách obsahovať lepok   

* nahradiť ich prirodzene bezlepkovými potravinami – ryža, kukurica, zemiaky, zemiakový a kukuričný škrob, sója, amarant, zelenina, ovocie, mäso, mlieko a mliečne výrobky, ktoré neobsahujú lepok, špeciálne bezlepkové výrobky

* eliminovať možnosti sekundárnej kontaminácie lepkom

* strava by zo začiatku, v akútnej fáze ochorenia, mala mať šetriaci a protihnačkový charakter (čo znamená obmedziť tuky, jesť netučné jedlá, prestať vyprážať)

* potrebné je dočasne vynechať aj mlieko, lebo celiakia sa veľmi často spája aj s laktózovou intoleranciou

V rámci doplnkovej liečby celiakie sa odporúčajú probiotiká. Neskôr, po stabilizovaní organizmu môžeme pripravovať bezlepkovú diétu normálnou technologickou úpravou a podľa tolerancie pridávať do jedálničku mlieko, respektíve laktózu.

Celiakia a laktózová intolerancia

Obe diagnózy bývajú často spojené, lebo v dôsledku poškodenej sliznice tenkého čreva pôsobením lepku dochádza k atrofii slizničných klkov, ktoré nám za normálnych okolností pomáhajú vstrebávať všetky živiny, teda aj laktózu (mliečny cukor). Laktózu vstrebávame pomocou enzýmu laktázy, ktorý sa v týchto klkoch nachádza a ktorého máme v prípade porušenej sliznice čiastočný nedostatok. Preto je potrebné spočiatku okrem lepku na nejaký čas vynechať aj potraviny obsahujúce laktózu. To dnes už nie je problém, pretože väčšina bezlepkových výrobkov je súčasne aj bezlaktózových. Problém láktózovej intolerancie – pokiaľ nejde o vrodenú laktózovú intoleranciu – je len dočasný a keď sa postupne na prísnej bezlepkovej diéte upravuje sliznica tenkého čreva, dochádza aj k tolerancii laktózy.

Prečo mám stále zvýšené protilátky?

Ako výživová poradkyňa sa stretávam s týmito najčastejšímí diétnymi chybami:

* „Trocha gluténu (lepku) mi neublíži“ – pacient si myslí, že malé množstvá lepku môže zjesť, no je to omyl, organizmus si „pamätá“ a takéto vedomé chyby sa môžu prejaviť neskôr v podobe vážnejších zdravotných ťažkostí
* totálna ignorácia bezlepkovej diéty – niektorí pacienti, najmä tí, ktorí nemali žiadne ťažkosti, boli asymptomatickí a celiakia im bola diagnostikovaná náhodne, odmietajú bezlepkovú diétu a myslia si, že im nič nie je
* zanedbanie kompenzácie potravín obsahujúcich glutén vhodnými potravinami bez gluténu – jednotvárna strava (aj z finančných dôvodov niekedy pacient konzumuje iba zemiaky a ryžu, no nevyvážená strava máva tiež vážne dôsledky)
* nedostatok vlákniny v strave (obilniny nie sú dostatočne nahradené ovocím, zeleninou a strukovinami, alebo špeciálnymi bezlepkovými výrobkami so zvýšeným obsahom vlákniny)
* neinformovanosť – vylúčenie pšenice, ale konzumácia ostatných obilnín a výrobkov obsahujúch glutén (raž, jačmeň, špalda, bulgur, tritikal, semolina a pod.); konzumácia zemiakového a  ľanového chleba, o ktorých si človek myslí, že ich môže jesť, keďže „nie sú pšeničné“.

Eliminácia rizika sekundárnej kontaminácie

Bezlepkové jedlá by sa o tie potraviny či jedlá, ktoré lepok obsahujú, nemali ani obtrieť. Aj v stravovacích prevádzkach, vrátane školských jedální je potrebné dodržiavať zásady oddelenej prípravy a oddeleného skladovania bezlepkových jedál. Nie je to nič zložité. Najdôležitejšia je snaha a ochota pomôcť ľuďom s celiakou prekonať pocit „inakosti“ tým, že sa budú môcť podobne ako každý iný človek, ktorý celiakiou netrpí, stravovať vo všetkých typoch zariadení spoločného stravovania. Predstavovalo by to obrovskú pomoc pre rodičov detí, ktorí by tak nemuseli každý deň svojmu dieťaťu variť a baliť jedlo do školy. Diétnym stravovaním v zariadeniach spoločného stravovania (reštaurácie, hotel, školské jedálne) sa vytvára ďalší priestor na uspokojenie čo najväčšieho počtu stravníkov.

Či už doma alebo v zariadeniach spoločného stravovania by sme mali mať:

* 2 chlebníky, hriankovače, fritézy, kuchynské dosky, mlynčeky

* skladovanie potravín - bezlepkový kút

* čisté nádoby, kuchynské pomôcky, pracovné plochy, ruky (nechytať s rukami zamúčenými pšeničnou múkou bezlepkové potraviny)

* používať alobal, papier na pečenie

* vysmážať v oleji najprv bezlepkové, až potom lepkové pokrmy

* bezlepkové cestoviny variť v čistej vode

* pozor na drobky, omrvinky po bežnom pečive

* pokrmy zahusťovať len škrobovou múkou (solamyl, maizena), sójovou, amarantovou, ryžovou alebo bezlepkovou múkou, zápražkou z týchto druhov múk              

Jediným nedostatkom, ktorý pacienti s celiakiou na Slovensku ešte môžu pociťovať, je stravovanie v zariadeniach spoločného stravovania, predovšetkým v školských jedálňach. Diétne stravovanie v školách zatiaľ nie je na takej úrovni, ako by si odborníci a predovšetkým deti s celiakiou a ich rodičia priali. Deti s celiakiou sa preto cítia byť „iné“, dokonca menejcenné, hoci nemajú dôvod. Rezervy majú aj hotely a reštaurácie. Nehanbite sa povedať či už v škole, alebo v hoteli svoje požiadavky, kuchár nemusí mať informácie o sekundárnej kontaminácii bezlepkových potravín. Niektorí kuchári v reštauráciách napríklad dávajú aj do rizota zápažku, aby bolo krémovejšie.

Diagnóza celiakie nie je dôvod na obavy. Keď sa správne nastavíte na liečbu, teda dodržiavate zásady bezlepkovej diéty, budete zdraví. Čítajte etikety, staňte sa členmi najbližšej organizácie, kde už sú ľudia, ktorí majú skúsenosti a poradia vám. Vzdelávajte sa, navštevujte prednášky o celiakii, aby ste nerobili nevedomé chyby. Dobré informácie nájdete aj na www.celiakia.sk.


Zoznam kategorizovaných dietetických potravín, v ktorých je 37 výrobkov pre bezlepkovú diétu


Kontakty na Ing. Jarmilu Kabátovú:

Nutričný poradca gastroenterologickej ambulancie

Odborná detská ambulancia s. r. o.

Jesenského 19, Piešťany

e- mail : Táto e-mailová adresa je chránená pred spamovacími robotmi. Na jej zobrazenie potrebujete mať nainštalovaný JavaScript.

mobil: + 421 905 978 415


Viac informácií o celiakii a receptov k bezlepkovej diéte

 

Posledná úprava 02.09.2015
Ing. Jarmila Kabátová

Ing. Jarmila KABÁTOVÁ

nutričná poradkyňa z Piešťan, špecializuje sa na poradenstvo celiatikom